ข้อร้องเรียน / ข้อเสนอแนะจากผู้ใช้บริการ (Patient complaint & Recommendations)
ชื่อผู้ร้องเรียน / ข้อเสนอแนะ (Name of complainant)
เพศ
ชาย
หญิง
อายุ
-- เลือก --
ต่ำกว่า 18 ปี
18 - 35 ปี
35 - 60 ปี
60 ปีขึ้นไป
ผู้ร้องเรียน
ผู้ป่วย (Patient)
ญาติ (Relative)
อื่นๆ (Others)
ที่อยู่(Address)
โทรศัพท์(Telephone)
อีเมล์ (E-mail)
การเข้ารับบริการ (Patient Department)
-- เลือก --
ผู้ป่วยนอก
ผู้ป่วยใน
แผนกที่ถูกร้องเรียน (For : Name of Department)
-- เลือก --
ผู้ถูกร้องเรียน (For : Name of Staff concern)
ตำแหน่ง (Position of Staff)
เรื่อง (Re)
รายละเอียด : Details (What - Where - When - Who - Why - How)
อัพโหลดรูปภาพ